Hiermit widerrufe(n) ich / wir den von mir / uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren.

Angaben zur Ware ______________________________________

Anzahl | Artikelname Bestelldatum __________________________

Bestellnummer _________________________________________

Ware erhalten am _______________________________________

Gesamtpreis der Ware in € ________________________________

Ihre persönlichen Angaben:

Vorname, Name: _____________________________________

Straße und Hausnummer _______________________________

PLZ/ Ort: ___________________________________________

Datum: _____________________________________________